ficat rezecția Technique
Volumul și natura operațiunii
Distinge tipic (anatomic) și rezecție hepatică atipică.
Când tehnica rezecție aceste operații anatomice hepatice indispensabile - ligatura vaselor mari și conducte în ficat portalul cave și poarta, iar separarea în sine este produsă prin zonele malososudistym parenchimului hepatic - fisurii portal.
rezecție atipică efectuate fără strictă evidență intraorgan navelor și a conductelor și a pre-arhitectonice ligare picioare secretoare vasculare. Punctul principal al acestei operațiuni - un sigiliu hemostatice sau vnutriparenhimatoznaya ligatura vaselor și a conductelor.
In tratamentul chirurgical al tumorilor benigne (în primul rând), hemangioame și formațiuni la scară mică, utilizate în principal periopuholevye rezecție hepatică atipică, care să permită păstrarea parenchimul unui organ sănătos. Tehnica operație constă în divizarea parenchimul substanțial de-a lungul marginii tumorii cu ligatura și tăiere sosudisto linia elementelor rezecție secretorie (Fig. 59-17, 59-18).
Fig. 59-17. Utilizarea cavitației hotei chirurgicale cu ultrasunete (Cusanus) pentru separarea parenchimul hepatic în timpul rezecției.
Fig. 59-18. Aplicarea separării klipatora parenchimului în timpul rezecției hepatice.
Pentru a preveni pierderea de sange intraoperator în timpul acestor operații frecvent utilizate tehnici Pringle - blocada Aferentele perfuzie hepatica (artera hepatică și vena portă) prin impunerea unei turnichet sau pensă vasculară pe ligament hepatoduodenal.
In chirurgie, tumori hepatice maligne recunoscut rezecția standard de ficat anatomic, care includ atât rezecție extensivă și rezecția volum limitat (Segmentectomy și bisegmentektomii).
Luați în considerare mai în detaliu tehnica implementare particulară și extensivă anatomice rezecțiile hepatice, deoarece această metodă este mai complicată, dar cele mai solicitate în chirurgia leziunilor neoplazice ale ficatului.
Prin rezectii extinse de rezecție hepatică include furnizarea de deleția 3 sau mai multe segmente ale ficatului, și anume hemihepatectomy hemihepatectomy și extins. Astfel, performanța hemihepatectomy stânga presupune îndepărtarea de 35% față - 65%, iar right- sau hemihepatectomy extinse lateral stânga - până la 70-80% din volumul corp.
Pentru a descrie rezectii hepatice anatomice utilizați în străinătate 2 Clasificarea (Tabelul 59-5.) - Goldsmith-Woodburn (1957) și Quinn (1957). Trebuie remarcat faptul că clasificarea Goldsmith-Woodburn termenul „segment“ corespunde segmentelor 2 în etichetarea Quinn.
Astfel, "dreapta-trisegmentektomiya" nomenclatură Goldsmith-WOODBURN înseamnă îndepărtarea din dreapta spate, dreapta față și segmentele medial stâng, care corespund segmentelor 6 Removal Clasificarea Quinn (IV, V, VI, VII, VIII ± I). În termeni practici, un convenabil și utilizat pe scară largă de către chirurgi clasificarea internă este î.H. Shapkina (1967), care este o modificare a etichetării Quinn.
Tabelul 59-5. Clasificarea rezectie hepatica (americană și europeană)
Stânga-verso cave lobectomie
Clasificarea hepatectomies extensive (Shapkina de Î.H., 1967).
- Hemihepatectomy fețe (segmente ștergând 5, 6, 7, 8).
- Hemihepatectomy stânga (îndepărtarea segmentelor 2, 3, 4 ± 1).
- Extended hemihepatectomy sided (segmente ștergând 5, 6, 7, 8, 4 ± 1).
- hemihepatectomy extins stânga (îndepărtarea segmentelor 2, 3, 4, 5, 8 ± 1).
Tehnica intervențiilor chirurgicale
Tehnica rezecții hepatice extinse anatomice include mai multe etape de bază:- acces simplificat;
- Mobilizarea porțiunea detașabilă a ficatului;
- ocluzie temporară sau permanentă a navelor aferente ale ficatului;
- disecție a parenchimului hepatic;
- Ligatura navelor intrahepatice și a conductelor;
- ligaturarea venei hepatice;
- hemostaza ficat suprafața plăgii.
Revizuirea cavității abdominale. efectuate la începutul operațiunilor, în plus față de palparea și evaluare vizuală ar trebui să includă utilizarea de ultrasunete intraoperatorie. Această metodă vă permite să specificați dimensiunea tumorilor hepatice și relația sa cu structurile vasculare trunchi, precum și pentru a identifica posibile mase focale suplimentare în ficat, nu sunt detectate prin examinare preoperatorie. În etapa finală a operațiunii permite ultrasunete pentru a monitoriza starea structurilor vasculare majore și a conductelor hepatice, pentru a evita eventualele daune lor în timpul rezectie.
Prima etapă Rezecția - mobilizare largă îndepărtat lobului hepatic - (. Figura 59-19, 59-20) se realizează prin trecerea rotund ligament incizie semiluna, ligamentele triunghiulare si coronare pana la externare vena cava inferioară.
Fig. 59-19. Începutul mobilizarea lobului drept al ficatului, la momentul de dreapta-hemihepatectomy.
Fig. 59-20. Etapa de mobilizarea lobului drept al ficatului: Selectați cav inferior Viena, a traversat venele hepatice scurte.
Sunt utilizate ca de suprimare a fasciculului. și metode pentru efectuarea rezecțiile fissuralny extinse hepatice anatomice. Atunci când metoda elementului portal ligaturare picioarelor portal lăsând lob hepatic se realizează prima etapă, iar parenchimatoasă tăiat produse care apar pe o linie de demarcație clară.
carcase Elementele Glisson pot fi formate ca extrahepatic care a efectuat punct de vedere tehnic mai ușor cu ficatul deschis poarta și singura unitate intrahepatic (fig. 59-21).
Fig. 59-21. Izolarea unității stem hepatice dreapta la dreapta-hemihepatectomy.
În prima metodă, izolat și ligat trec succesiv lobul corespunzător al ficatului de ramură îndepărtată artera și vena portă hepatică, duct hepatic (Fig. 59-22).
Fig. 59-22. ligatura separată a dreptului celulelor stem hepatice cu dreapta-hemihepatectomy.
La alocarea unei singure membrane de Glisson bloc utilizate frontal (chresfissuralny) sau din spate (pe partea hepatis porta) accesează. În metoda rezectiei fissuralnom carcaselor Glisson este izolat după separare pe linia parenchimului fissure la nivelul hepatis porta. Dezavantajul acestei metode de rezectie - necesitatea de a se opri din circulația ambilor lobi ai ficatului (tehnica Pringle), care este nefavorabilă în ciroză și modificări degenerative ale parenchimului.
măsuri adecvate în cancerul primar și metastatic - poarta de ficat limfadenectomie.
Pentru separarea parenchimul hepatic sunt utilizate diverse metode - din deget de separare (digitoklazii) sau utilizarea unei părți bont instrument chirurgical la mijloacele tehnice moderne - disector cu ultrasunete, cu jet de cerneală sau bisturiu armonic.
Controlul sângerare intraoperatorie - una dintre cele mai importante de artă rezecții anatomice extinse de la aceasta depinde în mare măsură de rezultatul direct al operațiunii. Frecvența complicațiilor postoperatorii cele mai severe, cum ar fi insuficiența hepatică și renală-multiorganică acută depinde direct de masivitatea hemoragie intraoperatorie.
Cel mai comun mod de a reduce volumul pierderii de sânge este tehnica Pringle (Fig. 59-23).
Fig. 59-23. Schema de Pringle efectua recepție pentru rezectie hepatica.
fixarea cu cleme corduri continuu timp de 1 oră, cu compresie intermitenta -. La 2 ore, cu toate acestea, acest interval de timp poate fi utilizat numai în ceea ce privește pacienții cu funcție hepatică normală. La pacienții cu ciroză, hepatită cronică a ficatului ischemie intraoperatorie - unul dintre principalii factori de insuficienta hepatica postoperatorii severe. De aceea, metoda de strângere fracționată, alternând cu perioade de reperfuzie a fost propusă picioare portal doar un lob al ficatului, în cazul în care se face intervenția. Această metodă de rezectie la lobului hepatic drept în condiții de siguranță, reduce semnificativ pierderea de sânge, provoacă modificări hemodinamice și tulburări ale stării funcționale a organului operat.
Optimala vasculare Metoda de izolare sub rezecțiile hepatice standard extinse (în cazurile de leziuni focale de mici dimensiuni care permit manipulate în mod liber în Glisson și hepatis porta caval) - izolare completă amovibil jumătate hepatice: ligaturarea portal si venele hepatice ale picioarelor la parenchimul hepatic etapa de separare (Figura 59-. 24). Volumul pierderii de sânge în timpul funcționării acestui exemplu de realizare este minimă și nu depășește 1000 ml.
Fig. 59-24. vena hepatică dreaptă Ekstraparenhimatoznaya ligaturarea pentru rezectie hepatica.
Situația cea mai complicată apar în tumorile hepatice localizare centrală sau posterioară mai mare de germinație a venelor hepatice coloana vertebrală atunci când există un risc ridicat de deteriorare a venei hepatice sau vena cava inferioară, sângerare masivă și embolie de aer. Volumul pierderii de sânge în aceste situații pot depăși 5000 - 20.000 ml. In astfel de cazuri, pentru a preveni dezvoltarea in pericol viata hemoragie, procedura închiderea completă a fluxului sanguin hepatic, care este încrucișată strângere ligament hepatoduodenal și vena cava inferioară și un sub- secțiunile nadpechonochnyh (Fig. 59-25).
Fig. 59-25. Schema vasculară izolare completă atunci când rezecție hepatică.
Pentru tumorile mari, ficat, germinație diafragma sau vena cava inferioară, pentru a atinge corpul de izolare vasculară complet este dificil și uneori imposibil. In astfel de cazuri, se recomandă efectuarea rezecției hepatice extinse sub by-pass cardiopulmonar, hipotermie profundă și perfuzia totală de oprire. Această metodă vă permite să efectuați o rezecție hepatică într-un domeniu fara varsare de sange intr-un numar de pacienti care au fost considerate anterior inoperabil.
Cu utilizarea tehnologiei moderne și experiența acumulată în ultimii ani, a reușit să reducă în mod semnificativ valoarea pierderii de sânge atunci când se efectuează fără complicații rezectii hepatice extinse. În aceste cazuri, pierderea de sânge nu depășește 1 000-1 500 ml.
Cu toate acestea, în unele situații, probleme de prevenire a pierderii masive de sânge până în prezent nu sunt rezolvate în cele din urmă. Aceasta se referă la localizarea focii și în special în portal hepatic poarta cave, neoplasmele dimensiunea gigant hepatice, precum și pacienți cu ciroză în prezența hipertensiunii portale și a deficitului de factori de coagulare a sângelui.
Cand tumorile hipervasculare gigantice (in special hemangiom) arătat deține preoperatively endovascular ocluzie a arterelor de hrănire a tumorii, in scopul de a reduce dimensiunea, aportul sanguin și hemostaza sistemului de reacție giperkoagulyatsionnoi. Este cel mai convenabil de a folosi accesul (până la thoracoabdominal) mobilizare și largă a ficatului. Este recomandabil să se utilizeze tehnici de închidere completă a circulației hepatice. Este absolut necesar să se utilizeze unități de sânge CellSaver returului tip. Izolarea și ligaturarea venei hepatice și venelor hepatice scurte, în aceste cazuri, este necesar să se efectueze nu ekstraparenhimatozno, iar în parenchimul procesul de separare (fig. 59-26).
Fig. 59-26. ficat rezecția Etapa: ligaturarea intraparenchimala a venei hepatice dreapta.
Ciroza hepatică în vederea prevenirii pierderii de sânge intraoperator sunt prezentate ținând corecție preoperatorie a sistemului hemostatic, anestezie, cu un număr redus de HPC, utilizarea CellSaver. inginerie de precizie divizie parenchimului. La pacienții cu icter obstructiv este necesar ca decompresia biliară și corectarea sistemului hemostatic în perioada preoperatorie. Efectuarea rezecțiile hepatice extensive posibile cu nu nivel bilirubina mai mare de 150 micromol / l.
Dacă este imposibil să se apropie de poarta spre pediculul vascular hepatic secretorie scopul metodei sale de ligaturare prezentat rezectia fissuralny prindere ligament hepatoduodenal si vena cava inferioara sub nivelul ficatului.
Complicațiile și mortalitatea după rezecțiile hepatice
volume reduse de pierdere de sange intraoperator, capacitatea de a efectua rezecția fara prindere ligament hepatoduodenal și îndepărtarea, prin urmare, factorul de leziuni ischemice hepatice, utilizarea tehnologiei de precizie pentru parenchimul separare a condus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor imediate ale unei rezecție hepatică extensivă. Mortalitatea în urma unor astfel de operațiuni, în ultimii ani, la pacienții fără ciroză hepatică a scăzut la 2-9%. În același timp, mortalitatea postoperatorie în efectuarea unor astfel de proceduri pe un fond de ciroză rămâne ridicată și este cuprinsă între 14 și 32%.
insuficiență hepatică acută postoperatorie - una dintre cele mai grave complicații ale rezecții extinse ale ficatului. Principalele motive - preoperatorii rezerva hepatice funcționale scăzute sau volum insuficient rămase după rezecția parenchimului. Pentru a promova dezvoltarea insuficienței hepatice poate intraoperator pierderi masive de sânge, o lungă perioadă de ischemie caldă a ficatului, precum și perioada de durată hipotensiune arterială. Odată cu dezvoltarea insuficienței hepatice progresive ar trebui excluse sunt cauzele sale, tromboza arterei sau portal tromboză venoasă hepatică a venelor hepatice sau obstrucție biliară.
hemoragie Postoperator intraabdominal, scurgeri biliare si formarea de fistule biliare externe, dreptul la abces subdiafragmatică stâng, pleurezie rezultat sided reactiv din hemo- incompletă și colestază.
Dezvoltarea acută la nivelul stomacului și duodenului ulcer de stres, cu sângerare masivă - una dintre cele mai frecvente complicații care apar după rezecția extensivă a ficatului. Se dezvoltă după grele perioadă de funcționare curentă cu pierderi masive de sânge intraoperator sau ischemie prelungită a ficatului, de multe ori pe un fond de insuficienta hepatica acuta postoperatorie, care, la rândul lor, exacerbata de pierderea de sânge.
In prezent, in cazurile necomplicate (pacienții fără ciroză hepatică capacitate insuficientă parenchimul restant) și în situații favorabile anatomice (disponibilitatea Glisson și poarta de ficat caval) rezecție hepatică extensivă urmată de un număr mic de complicații postoperatorii și mortalitate scăzută.
La pacienții cu ciroză și modificări degenerative severe ale parenchimului, cu o cantitate mică rămasă de țesut hepatic, prezența unor boli concomitente grave ale sistemului cardiovascular și respirator problema prevenirii insuficientei hepatice post-rezectie acută rămâne relevantă.
Prin urmare, este necesară selecție strictă a pacienților pentru intervenția chirurgicală bazată pe o evaluare aprofundată a riscului de insuficiență hepatică. Ar trebui să fie o abordare diferențiată a alegerii volumului de rezecție hepatică și introducerea în practica clinică și indicații pentru a utiliza metoda de embolizare portal. Aceste abordări pot reduce incidența formelor severe de insuficiență hepatică, renală postoperatorie și pentru a îmbunătăți rezultatele imediate ale rezecții hepatice extinse.
VD Fedorov, VA Wisniewski, NA Nazarenko